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Cronificar el cáncer de pulmón
Cronificar el cáncer de pulmón

Cáncer de pulmón "Exhale" obra de Mar Gascó

49 años ago

Cronificar el cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es uno de los grandes retos pendientes de la oncología, ya que es el tumor más frecuente en el mundo y la primera causa de muerte por cáncer en España. Los últimos datos del Grupo Español de Cáncer de Pulmón muestran que más de 21.000 personas mueren por esta causa al año en nuestro país. Nuevos tratamientos, como la inmunoterapia, han logrado aumentar la supervivencia y cronificar la enfermedad.

 

Cáncer de pulmón "Exhale" obra de Mar Gascó

“Exhale” obra de Mar Gascó

El cáncer de pulmón es un término que agrupa numerosas enfermedades. La más común es el carcinoma no microcítico, que supone aproximadamente el 80 % de todos los tumores de pulmón y que tenía, hasta hace unos años, a la quimioterapia como única opción de tratamiento. Como recuerda el doctor Jesús Corral, responsable de la Unidad de Cáncer de Pulmón de la Clínica Universitaria de Navarra en Madrid, este abordaje aumentaba la supervivencia de los pacientes en unos ochos meses. “La elección del oncólogo a la hora que decidir qué quimioterapia utilizar dependía del perfil de efectos secundarios que unos fármacos generaban frente a otros. Pero no había manera de diferenciar en qué pacientes era efectiva una quimioterapia u otra”, recalca.

Tratar al paciente según la histología 

El panorama cambió en 2010, cuando empezó a tratarse a los pacientes con quimioterapia en función de la histología. Es decir, que se empezó a optar por un tipo de quimioterapia u otra en función del tipo de tejido afectado, que podía ser escamoso o no escamoso. De este modo, la supervivencia aumentó a entre 14 y 17 meses.

Tratamientos dirigidos e inmunoterapia 

En los últimos cinco años se han producido avances muy destacados, gracias a los nuevos tratamientos dirigidos y la inmunoterapia. En cuanto a los primeros, el oncólogo destaca que hoy día podemos conocer, con la secuenciación, la estructura molecular del cáncer de pulmón. “Y, en un porcentaje importante –que alcanza el 50 % en el adenocarcinoma– podemos detectar una alteración molecular y ofrecer al paciente un tratamiento dirigido, que es más efectivo y tiene menos efectos secundarios. Y, por tanto, el paciente vive más, hasta tres años y medio, y con una mejor calidad de vida”. La inmunoterapia supone un concepto totalmente diferente de tratamiento: se administra por vía intravenosa un medicamento que trata de ‘despertar’ a nuestro sistema inmunitario, que es ajeno a que el cuerpo alberga un tumor, para que luche contra él.

Numerosas ventajas

En opinión del doctor Corral las ventajas de la inmunoterapia son numerosas. Entre otras, ha conseguido eficacia tanto en la disminución del tamaño de los tumores como en la prolongación de la supervivencia, “porque parece que pudiera tener un ‘efecto memoria’, como el de las vacunas”. También presenta un perfil de efectos secundarios mucho menos tóxico (entre el 10-25 %) que la quimioterapia convencional (que ronda el 50 %). Pero debe tenerse en cuenta que la inmunoterapia puede ofrecer un perfil de efectos secundarios muy diferentes y muy variados a la quimioterapia, “y que tanto los oncólogos como enfermería y los pacientes los debemos conocer muy bien, para que nos puedan advertir de cualquier síntoma que pueda estar generado por una toxicidad”.

Efectos secundarios

Los más característicos, pese a ser poco frecuentes, son la toxicidad en la piel, que suele ser bastante precoz, así como la toxicidad digestiva (náuseas, diarrea) y hepatitis. También puede producir neumonitis en los pulmones, nefritis en el riñón y alteraciones en el tiroides. En menos del 5 % de los casos puede afectar al corazón, al sistema nervioso o a los ojos. “La gran ventaja es que la mayoría de estos efectos secundarios se tratan y corrigen con corticoides. Por lo que, cuanto antes se detecten, antes podemos administrar el tratamiento y solucionar el problema, y por eso los equipos multidisciplinares se imponen para manejarlos y controlarlos”, explica.

Medicina personalizada y cáncer de pulmón 

Como subraya el experto, la inmunoterapia es una realidad hoy en día. Cuando a los pacientes se les diagnostica un carcinoma no microcítico de pulmón en fase avanzada –que supone el 80 % de los casos de consulta–, se le mide la expresión de la proteína PDL-1, que está presente en el tejido tumoral. Si la expresión de esa proteína es superior al 50 %, con independencia de que el tumor sea escamoso o no escamoso, se les ofrece un fármaco denominado pembrolizumab, que ha demostrado ser mejor en supervivencia, en tasa de respuesta y con mejor perfil de efectos secundarios que la quimioterapia. Alrededor del 30 % de los pacientes cumplen los requisitos para poder recibir el fármaco. Es especialmente destacado el dato de supervivencia, de hasta una mediana de 30 meses, que dobla el mejor dato de la quimioterapia.

Imunoterapia en segunda línea 

Pero la inmunoterapia también es útil hoy en segunda línea, en aquellos pacientes que han recibido previamente quimioterapia. “Como he comentado, solo los pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón que tienen la sobreexpresión de la proteína PDL-1 en más del 50 % son los que pueden tratarse de inicio con inmunoterapia. En los que no, que son el 70 % de los casos de consulta, se les administra quimioterapia basada en platino. Y cuando no funciona –que suele ocurrir, aproximadamente a los seis meses–, se les puede tratar con inmunoterapia”, detalla el oncólogo.

Diferentes opciones de tratamientos 

En estos casos, se presentan tres opciones de tratamiento: con los fármacos nivolumab, pembrolizumab y atezolizumab. Los tres, comparados con la quimioterapia, han demostrado mejor supervivencia, mejor tasa de respuesta y mejor perfil de toxicidad.  El último fármaco que acaba de aprobarse en España en segunda línea es osimertinib. Está indicado en pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón con una mutación en el factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Estos pacientes son tratados con un fármaco denominado inhibidor de la tirosina kinasa, pero la enfermedad vuelve a avanzar. En dos de cada tres casos, esta progresión se relaciona con la mutación T790M, que se adquiere tras el tratamiento con el citado inhibidor de la tirosina kinasa.

Aumento de la supervivencia 

“En comparación con nuestro estándar de tratamiento previo -que es la quimioterapia- esta nueva opción de tratamiento oral ofrece una mejoría espectacular en supervivencia, que se mantiene en la misma magnitud incluso en pacientes de mal pronóstico por enfermedad del sistema nervioso central. Además, recientemente, se han presentado los datos de pacientes que recibían este nuevo fármaco en comparación con pacientes que recibían inhibidor de la tirosina kinasa desde la primera línea de tratamiento. Los resultados han demostrado también en este contexto una mejoría en supervivencia con mejor perfil de toxicidad”, destaca el doctor Corral. En su opinión, “dentro de muy poco”, osimertinib pasará a ser el nuevo tratamiento de elección para los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico portadores de la mutación de EGFR.

El futuro de los tratamientos pasa por las combinaciones

Los siguientes pasos en el abordaje del cáncer de pulmón son las combinaciones, que ya están aprobadas en EE.UU. y es previsible que estén disponibles pronto en Europa. De este modo, todos los pacientes recién diagnosticados con tumores de histología no escamosa podrán ser tratados con pembrolizumab y quimioterapia, con independencia de la expresión de PDL-1 que tengan. Los resultados de los ensayos fase III demuestran que esta combinación es mejor en supervivencia que el tratamiento solo con quimioterapia. Además, están pendientes de publicación los datos de los pacientes con histología escamosa tratados con la misma combinación.

Combinar los fármacos para un mejor resultado 

Otra opción prometedora es la combinación con dos fármacos de inmunoterapia –nivolumab e ipilimumab– que podría ser útil de inicio en pacientes con cualquier histología pero con alta carga de mutaciones en el tumor, un biomarcador que se mide con una prueba denominada secuenciación masiva. “El objetivo de ambas combinaciones es prolongar la supervivencia y cronificar la enfermedad. No se puede hablar de curación: una de las grandes dificultades del cáncer de pulmón, comparado con otros tumores, es la gran heterogeneidad y la gran carga mutacional del propio tumor. Ahora podemos hablar de largos supervivientes, de pacientes que pueden convivir con su enfermedad, cuando hace pocos años nuestros pacientes se morían en un corto espacio de tiempo”, indica.

El tabaco, enemigo a batir

El tabaco sigue siendo la primera causa demostrada de cáncer de pulmón, por lo que las campañas de prevención continúan siendo fundamentales para reducir las cifras de afectados. Pero el oncólogo pone de manifiesto que si uno es diagnosticado –habitualmente en fases muy avanzadas, porque no hay herramientas de diagnóstico precoz–, “los tratamientos permiten que, hoy en día, se pueda tratar cada caso de manera muy individualizada”. La biopsia líquida, que se ha mostrado útil en otro tipo de tumores, está pendiente de validación en ensayos clínicos.     

Esperanza para los pacientes

Bernard Caspar es presidente de la Asociación Española de Afectados por el Cáncer de Pulmón (AEACP). Desde su punto de vista, para los afectados por este tipo de cáncer –ya sean pacientes o familiares– la inmunoterapia “es un proceso del que, aunque llega con un claro mensaje de esperanza, todavía queda por descubrir cuáles son sus riesgos y beneficios. Estos últimos ya se ven en algunos pacientes, pero hay que tomar ese proceso de curación con cautela”.

Muchas preguntas 

Como recalca, los afectados se preguntan si la inmunoterapia podrá mejorar su tratamiento, “pero también hay que tener en cuenta que no todo paciente sirve o puede ser adecuado para participar del mismo. También se preguntan si es mejor que la terapia existente o si les permite vivir más con cáncer.

El paciente necesita comprender 

Carlos Abanades es socio y voluntario en la AECC y voluntario y patrono en la Fundación Más Que Ideas. En su opinión, la mayor confusión generalizada entre los pacientes y familiares afectados por cáncer de pulmón “consiste en ver la inmunoterapia como un sustitutivo de la quimioterapia, y no como un tratamiento alternativo o complementario”.

La anatomía patologica es clave 

También ha observado que para algunas personas “se ha convertido en la herramienta por excelencia frente a otras más clásicas, dándose también en esto el efecto ‘moda’, si bien la estadística de eficacia aún se podría considerar algo pobre, en razón a su escaso historial como terapia aplicada”. Además, añade que de modo generalizado “se desconoce la labor valiosísima de la anatomía patológica en esta enfermedad y lo que aporta a las decisiones respecto de su tratamiento”.

Diagnóstico precoz 

“Quizá un aspecto muy candente y actual sea el de cribado versus lo contrario; esto se da mucho, sobre todo, en la población familiar de los afectados y dentro del marco del condicionamiento genético/hereditario. Creo que otra área de expectativa en esta patología está alrededor de la biopsia líquida y sus aplicaciones en el diagnóstico precoz, la información pronóstica, la determinación de dianas terapéuticas y el seguimiento de la enfermedad”, concluye.

 

Por: Javier Granda Revilla Ilustración: Mar Gascó

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