La sexualidad y el pronóstico en el cáncer de próstata

El cáncer de próstata es el segundo tipo de cáncer más frecuente en el varón a nivel mundial, sin embargo, en Europa, y concretamente en España, ocupa, desde hace algunos años, el primer puesto. En 2014, se registraron en nuestro país más de 32.000 nuevos casos. A pesar de su elevada incidencia, las causas de este tipo de cáncer continúan siendo desconocidas, aunque, como explica el doctor Bernardino Miñana López, jefe del Servicio de Urología del Hospital Universitario Morales Meseguer de Murcia y director de Corporación Urológica del Mediterráneo, “se sabe que con la edad se incrementa el riesgo”, al igual que cuando se tienen antecedentes familiares directos (padre, tíos, hermanos) que han padecido este tipo de cáncer, “especialmente, si fueron diagnosticados antes de los 65 años”, añade.

Prevención

Al desconocer la causa, subraya el doctor Miñana, no se puede hablar de prevención; por ello, actualmente, el foco se pone en la detección precoz. No obstante, comenta, es cierto que algunos estudios han sugerido que la ingesta de licopenos, que abundan en el tomate, o la exposición al sol podrían ejercer un cierto efecto protector frente a la enfermedad. Estos, en cualquier caso, insiste, no son concluyentes. Por el contrario, se ha visto que tanto la obesidad como una elevada ingesta de grasas se asocian no solo con el riesgo de cáncer de próstata sino también con una mayor agresividad del mismo.

Síntomas

Hoy en día, dos de cada tres pacientes son diagnosticados de cáncer de próstata antes de que la enfermedad produzca síntomas. Esto es gracias a los análisis que permiten detectar una elevación del PSA. Sin embargo, cuando el cáncer está en fases avanzadas, sí puede producir síntomas como molestias al orinar (dificultad, dolor, flujo débil), hematuria (presencia de sangre en la orina) e incluso dolor de huesos si ya hay metástasis. “Por ello, no hay que esperar a tener síntomas para consultar con el urólogo”, recuerda el Dr. Miñana.

Sobrediagnóstico

En ocasiones, se ha dicho que la determinación sistemática del PSA conlleva un sobrediagnóstico y un sobretratamiento con consecuencias como incontinencia urinaria e impotencia en muchos varones que no hubieran desarrollado cáncer. Para el doctor Miñana, “todos los programas de diagnóstico precoz en tumores que tienen una fase asintomática más o menos larga detectan pacientes en los que el tumor no hubiese provocado nunca síntomas”. A eso se le llama sobrediagnóstico, y se observa tanto en el cáncer de mama como en el de próstata. “En mi opinión -dice-, el problema no es el sobrediagnóstico sino lo que se hace después”.

En ese sentido, “es importante no tratar a quienes no lo necesitan, tratar de la forma más conservadora posible a los pacientes de menos riesgo (para evitar efectos adversos innecesarios) y hacerlo de la forma más agresiva en aquellos con tumores más peligrosos”. Gracias a los programas de detección precoz, el 90 % de los casos que cada año se diagnostican en nuestro país se encuentra en fases potencialmente curables y, de ellos, un 40 % son tumores de bajo riesgo.

Diagnóstico

Actualmente, el diagnóstico del cáncer de próstata se basa en la combinación del PSA y del tacto rectal. “Si cualquiera de los dos es anormal -explica el especialista- se procede a realizar una biopsia de próstata”. Hoy, gracias a la Resonancia Magnética Multiparamétrica (RNM) es posible, para un número significativo de pacientes, visualizar dónde está el tumor y dirigir la biopsia hacia zonas anormales. Esto, subraya el doctor Miñana, permite obtener una mayor rentabilidad y precisión diagnóstica.

Esta es la base de lo que se conoce como ‘terapia focal’ y seguimiento activo de los pacientes, si bien actualmente también se emplean algunos marcadores en sangre y en orina, el 4K y el PCA3, respectivamente, que permiten complementar la información del PSA. De esta forma, se pueden evitar muchas biopsias innecesarias, sobre todo si previamente ya se ha realizado esta prueba y ha sido negativa.

Un solo tipo de cáncer

Mientras que en otros tipos de cáncer se habla cada vez más de varios subtipos dentro de uno mismo, en el de próstata, por lo general, hay uno solo, el adenocarcinoma. Las diferencias se establecen en función de su agresividad y esta se determina atendiendo a cómo se organizan las glándulas tumorales en las muestras de la biopsia. “Esto es el grado tumoral de Gleason: a mayor grado, mayor agresividad”, explica.

El pronóstico, de esta forma, depende de lo avanzado que esté y de su agresividad. “Aquellos pacientes con PSA más elevado, tumor más avanzado y mayor grado de Gleason tienen peor pronóstico”, puntualiza.

Manejo

En los últimos años, hemos asistido a grandes avances en el manejo de estos tumores, tanto en la enfermedad localizada como avanzada. En el primer caso y en pacientes de bajo riesgo, el objetivo es el de evitar tratamientos innecesarios. Para ello, se plantea una vigilancia activa que permite demorar tratamientos radicales mientras se mantiene un seguimiento cercano.

La terapia focal, por su parte, es un planteamiento intermedio entre la vigilancia activa y el tratamiento radical que se está introduciendo actualmente y que permite tratar solo el tumor, sin quitar la próstata. Con ello, explica el doctor Miñana, “se logra potencialmente el control oncológico sin los efectos adversos más frecuentes -impotencia e incontinencia- de los tratamientos radicales”.

En los pacientes que presentan tumores avanzados con metástasis y que ya no responden a la castración, se están introduciendo diferentes tratamientos que consiguen mejorar la supervivencia y calidad de vida con mínimos efectos secundarios. “Caminamos en esta línea, hacia la transformación del cáncer de próstata en una enfermedad crónica”.

Hoy en día, el especialista que dirige todo el proceso, desde el diagnóstico al tratamiento y seguimiento de estos pacientes, es el urólogo. Este se encarga tanto de la terapia focal como de la cirugía radical o del tratamiento hormonal, en su caso. Por su parte, los oncólogos radioterapeutas desempeñan un papel fundamental cuando se opta por un tratamiento con radioterapia mientras que los oncólogos médicos son clave siempre que se requiere un tratamiento sistémico, en especial, quimioterapia. Por ello, sostiene el doctor Miñana, “el planteamiento adecuado exige un abordaje multidisciplinar, fundamentalmente en los pacientes con tumores más avanzados”.

Sexualidad

No cabe duda de que, más allá de la curación, al paciente de cáncer de próstata suele preocuparle cómo puede verse comprometida su sexualidad. De un lado, como efecto secundario de los tratamientos, ya que los nervios de los que depende la erección están íntimamente adheridos a la próstata; y, de otro, como consecuencia del impacto psicológico de la enfermedad.

En este sentido, nos explica el especialista, “lo que ejerce un impacto importante son los tratamientos radicales. Cuanto más precoz sea el diagnóstico, más probabilidad de conservar la potencia sexual porque se pueden aplicar estrategias como el seguimiento activo, la terapia focal o la cirugía radical con técnicas conservadoras de los nervios erectores. En los tumores agresivos y avanzados, la impotencia es una consecuencia prácticamente inevitable por la radicalidad o por los tratamientos hormonales que se aplican, solos o complementando a la radioterapia”. Y mientras la impotencia suele ser una complicación inmediata de la cirugía radical, en la radioterapia suele aparecer con el tiempo.

La pareja

La primera preocupación de la pareja del paciente también es que se cure, pero una vez han transcurrido los primeros meses sin tumor, los efectos adversos de los tratamientos y su impacto en la calidad de vida adquieren una mayor relevancia. Ante esta preocupación, nos explica el urólogo, “es importante resaltar que disponemos de tratamientos eficaces para recuperar la función eréctil, si es necesario recurriendo a la colocación de prótesis de pene”.