La técnica de OSNA y el ganglio centinela

Por Noelia Aragüete

Hasta que se incluyó esta técnica para el cáncer de mama en los años 90, se extirpaban todos los ganglios de la axila (linfadenectomía axilar) para ser estudiados más tarde en el servicio de patología del hospital (estuvieran afectados o no).

Una revolución científica

La doctora Laia Bernet, patóloga del servicio de anatomía patológica del Hospital de La Ribera (Alzira) y miembro de la junta directiva de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, afirma que “los avances en la detección y evaluación del ganglio centinela, así como los conocimientos derivados de su estudio, causaron gran revolución en la comunidad científica. Aceptó que el estudio exhaustivo de apenas 1-3 ganglios tenía el mismo valor pronóstico que el estudio convencional de cada uno de los ganglios de la linfadenectomía axilar completa. El ganglio centinela, a partir de ese momento, se considera suficiente para estadificar la axila y evita en un 20-30 % problemas de cirugías más extensas, ya que la linfadenectomía puede causar una menor movilidad del brazo, mientras que la interrupción del drenaje linfático normal, con frecuencia, produce la hinchazón del mismo (linfedema)”.

¿Cómo funciona el sistema linfático?

En el cuerpo convive, además del aparato circulatorio, con otro sistema, el linfático. Son semejantes en su transporte, pero la diferencia del linfático es que no es un sistema cerrado, sino que se inicia en los tejidos corporales, continúa por los vasos linfáticos y desemboca en la sangre, realizando por tanto un trayecto unidireccional hacia el corazón.

Composición del sistema linfático 

Está compuesto por:

• un líquido denominado linfa
• los vasos linfáticos
• los ganglios linfáticos

Sus funciones son transportar el líquido el líquido de los tejidos que rodea a las células, principalmente sustancias proteicas, a la sangre porque debido a su tamaño no pueden atravesar la pared del vaso sanguíneo. Este líquido contiene sustancias, como plasma sanguíneo, proteínas, glucosa y oxígeno. Recorre la mayoría de las células del cuerpo para suministrar el oxígeno y nutrientes que necesitan para su crecimiento y supervivencia, aunque también sirve de protección ya que recoge los desechos de las células, así como bacterias y virus, para ayudar a eliminarlos del cuerpo. Eventualmente, el fluido se acumula en los vasos linfáticos, donde se le conoce como linfa, que fluye por los vasos linfáticos del cuerpo para llegar a dos grandes conductos localizados en la base del cuello, en donde se vacía en el torrente sanguíneo.

¿Qué son los ganglios linfáticos? 

Los ganglios linfáticos son pequeños órganos que forman parte de este sistema y se encuentran en todo el cuerpo conectados entre sí. La mayoría de los grupos de ganglios linfáticos se localizan en el cuello, las axilas, el pecho, el abdomen y la ingle que se encargan de revisar la linfa en busca de sustancias dañinas como como bacterias y virus, y al detectarlas se pueden inflamar e iniciar una respuesta inmunitaria.

Papel de los ganglios linfáticos 

En el cáncer los ganglios linfáticos ayudan a determinar si las células cancerosas han podido diseminarse a otras partes del cuerpo, por lo que la información que se obtiene con la biopsia del ganglio centinela puede ayudar al médico a determinar el estadio del cáncer y a formular un plan adecuado de tratamiento. Un ganglio linfático centinela se define como el primer ganglio linfático que recibe el drenaje linfático de un tumor, y por lo tanto sería el punto orgánico (o los puntos, ya que puede haber más de uno) en el que podemos encontrar con más probabilidad la presencia de células tumorales.

¿Qué es el linfedema?

El sistema linfático forma parte del sistema circulatorio y ayuda al cuerpo a evitar que los fluidos se acumulen en los tejidos, a eliminar las toxinas y a luchar contra las infecciones. Cuando existe un cambio en su sistema se puede acumular líquido linfático debajo de la piel, provocando hinchazón y en algunas ocasiones infección en ese miembro por la acumulación de bacterias.

En el caso del cáncer, los cambios en el sistema linfático se producen porque se extirpan los ganglios cercanos al tumor para determinar si el cáncer se ha extendido como ocurre con los ganglios del brazo en el cáncer de mama, o en las piernas con los cánceres ginecológicos o digestivos. La radioterapia también puede afectar al transporte de líquido linfático al generar daños y tejido cicatricial en ganglios y vasos linfáticos, y en ocasiones es el mismo tumor el que bloquea parte del sistema linfático.

Efecto de la técnica de OSNA 

La técnica de OSNA ha ayudado a reducir la incidencia de linfedema en el brazo tras un cáncer de mama, ya que con la extirpación de 1 a 3 ganglios la posibilidad de desarrollar linfedema es del 3 al 5 %.

Mayor riesgos de linfedema el primer año tras la operación 

El primer año tras la operación es el de mayor riesgo, aunque es bueno adoptar una serie de medidas para evitarlo, por ejemplo llevar una buena alimentación. La ideal sería baja en sal, rica en verduras con hoja verde, evitar grasas saturadas, carnes rojas y alimentos inflamatorios como cereales y harinas procesadas. Según diversos estudios, también es beneficioso hacer ejercicio con peso recomendable y de una forma segura y progresiva.

Señales de posible linfedema 

Las primeras señales de linfedema son:

• aumento del volumen,
• endurecimiento y tirantez en la piel,
• pesadez o debilidad en la extremidad y marcas de costuras, del reloj, etc., que se ven en la piel cuando antes no lo hacían.

Ante estos síntomas hay que acudir al médico y a un fisioterapeuta especializado en linfedema, ya que con las técnicas adecuadas la patología puede mejorar en un 95 % de los casos.

Técnicas quirúrgicas para aliviar el linfedema 

Actualmente existen técnicas quirúrgicas para aliviar el linfedema, como son trasplantar ganglios de otras zonas del cuerpo a la zona afectada o la anastomosis linfovenosa, que consiste en instaurar un by-pass en el miembro afectado, si bien solo es una solución en el 5/10 % de los pacientes.

En qué consiste la técnica de OSNA

En la técnica de OSNA participan numerosos profesionales de distintos servicios, ya que, como comenta la doctora Mª Eugencia Jareño Dorrego, jefa del servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Santa Cristina de Madrid.  Además de todo el equipo quirúrgico presente en el quirófano, participan los profesionales del servicio de medicina nuclear, quienes unas horas antes de la operación inyectan con una jeringuilla cerca del tumor un marcador radioactivo (con un tinte de color azul) y controlan el avance del mismo hasta los ganglios axilares.

Linfogammagrafía 

El mismo día de la intervención se realizará una linfogammagrafía para comprobar que el o los ganglios centinela se han marcado correctamente. La linfogammagrafía es una prueba de diagnóstico por imagen molecular que detecta un determinado radiofármaco en un tejido concreto. Esto permite concretar la ubicación exacta del ganglio y facilita su posterior identificación durante la cirugía.

Extraer el ganglio centinela gracias a un sistema de detección 

Posteriormente, ya en el quirófano, el cirujano realizará una pequeña incisión en la axila para extraer el ganglio centinela usando un sistema de detección (sonda gamma). Este se lleva de forma inmediata al servicio de patología, donde el patólogo y el técnico deben preparar la muestra, realizar el análisis, interpretar los resultados e informar telefónicamente al equipo de quirófano, para que este proceda a terminar la intervención si el ganglio es negativo, o a practicar la disección de los restantes ganglios axilares si están afectados. Como comenta la doctora Jareño, “desde hace unos años, se cree que el drenaje linfático de los tumores es un proceso ordenado, de manera que si el primer ganglio al que llega el drenaje (ganglio centinela) no tiene metástasis, es muy poco probable que afecte a los otros ganglios”.

Papel del patólogo 

La Dra. Bernet explica que “el papel del patólogo es fundamental tanto a nivel diagnóstico como pronóstico y predictivo de respuesta a tratamientos. Hace años se estudiaba la biopsia del tumor al microscopio y diagnosticaba en base a las observaciones morfológicas. Hoy aúna el conocimiento morfológico clásico de la enfermedad con el conocimiento molecular. Evalúa no solo el pronóstico, sino también la posibilidad de respuesta a los distintos tratamientos”.

Casos en los que se utiliza la técnica de OSNA

Actualmente, el estudio intraoperatorio del ganglio centinela se realiza solo en casos de carcinoma de mama, en los que ni en la exploración clínica, ni en las pruebas radiológicas, parece que los ganglios están afectados. También se usa en casos de melanoma.  Con menor frecuencia, en cáncer de pene, de cérvix (cuello de útero), vulva, de endometrio y de tiroides. La técnica está disponible en la mayoría de los hospitales públicos.  En la sanidad privada su uso es menos habitual, algunos de los centros punteros también disponen de esta técnica.