El reto de mitigar el dolor oncológico

Por Javier Granda Revilla

Pocas cosas pueden aterrar más al ser humano que sufrir dolor. Y más en el grado de vulnerabilidad que causa una enfermedad como el cáncer. La colaboración multidisciplinaria está logrando que los pacientes oncológicos tengan menos dolor, pero numerosos retos siguen pendientes de solución, como la personalización de los tratamientos y la potenciación de la teleconsulta.

El dolor oncológico se maneja siguiendo la denominada escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Como recuerda el doctor Jaime Boceta, médico del equipo de soporte de cuidados paliativos del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, se propuso para mejorar el control del dolor en los países en vías de desarrollo. Y, con el tiempo, se observó que era un protocolo muy adecuado para todos los países.

Escalones de fármacos 

La escalera cuenta con tres escalones de fármacos. El primero se usa cuando la intensidad del dolor es leve y se trata con analgésicos no opioides, como el ácido acetilsalicílico, el paracetamol, el ibuprofeno o el metamizol. El segundo escalón lo conforman los opioides débiles, como la codeína y el tramadol. El tercero, los opioides mayores como la morfina, el fentanilo, el tapentadol, la oxicodona o la buprenorfina.
La recomendación de manejo del dolor apuesta por comenzar por el primer escalón. En caso de que no esté controlado, se pasará al segundo y posteriormente al tercero. “También hay protocolos en dolor oncológico en los que directamente, cuando no es suficiente el primer escalón, se añaden dosis bajas del tercer escalón”, detalla el doctor Boceta, que también es vocal de la junta directiva de la Sociedad Española del Dolor.

Los coadyuvantes 

Hay una especie de “barandilla” de esa escalera: son los denominados fármacos coadyuvantes, que no son analgésicos por sí mismos pero tienen un efecto analgésico en determinadas condiciones. “Por ejemplo, cuando el dolor es neuropático –están dañados los nervios que transmiten la conducción nerviosa–, utilizamos fármacos neuromoduladores (como los antidepresivos o anticonvulsivos), que no son analgésicos pero tienen ese efecto. Los corticoides pueden ayudar a controlar casi cualquier tipo de dolor y también los relajantes musculares o los ansiolíticos pueden tener, en ocasiones, ese efecto coadyuvante”, detalla.

Técnicas analgésicas 

Existe un cuarto escalón, las técnicas invasivas analgésicas. Se asciende por pérdida de efecto de los anteriores o, a veces, sirve de complemento como tratamiento de un dolor muy localizado, donde se realizan bloqueos analgésicos. O también, en el caso de que el paciente esté tomando altas dosis de morfina y para evitar la toxicidad de estos medicamentos, se opta por administrarlos por la vía epidural o intradural, la misma que se usa para la analgesia epidural de las mujeres que van a dar a luz. Otras técnicas del cuarto escalón pueden ser la radioterapia para las metástasis óseas, los bisfosfonatos para las metástasis óseas múltiples o los radioisótopos de medicina nuclear.

Unidades de dolor

“Todas estas técnicas se usan en las unidades de dolor, por lo que cualquier médico que atiende dolor oncológico debe saber utilizar la escalera de la OMS. Es especialmente importante que la conozcan los médicos de familia, que son los que atienden a todos los pacientes oncológicos con dolor. Y, lógicamente, también los internistas y los oncólogos. Es conveniente que sepan utilizar los fármacos coadyuvantes, aunque a veces son más difíciles de usar, por lo que los prescriben los expertos en cuidados paliativos o los expertos de las unidades de dolor. Los fármacos del cuarto escalón son responsabilidad de los profesionales de las unidades del dolor, que suelen ser anestesistas.”

Dolor nociceptivo

En general, este enfoque se utiliza para tratar el dolor nociceptivo. Para este tipo de dolor, el daño causado por el tumor se transmite por vía eléctrica a través de los nervios hasta la médula y el cerebro. En la corteza cerebral, la percepción del dolor puede variar en función de la formación del paciente, su espiritualidad o su psicología. “Esta es otra parte, diferente de la nocicepción, en la que los profesionales expertos en dolor oncológico pueden intervenir con técnicas psicológicas, con terapéutica física y con un abordaje de las necesidades sociales, familiares y espirituales de la persona.

El dolor en cáncer avanzado o terminal

En los casos de dolor en cáncer avanzado –y especialmente en cáncer terminal–, es preciso un especial entrenamiento para atender estas necesidades, la esperanza, la cuestión de dar sentido a la vida a pesar de tener ese dolor y esa enfermedad oncológica. O ver cómo llenar de vida su tiempo y no dejar que solo sea la enfermedad la que ocupa toda la vida. Todos estos aspectos requieren de un abordaje integral, que se hace en las unidades de cuidados paliativos y las unidades del dolor. Y no debe olvidarse que este enfoque integral es el que da sentido a la medicina de atención primaria”, describe.

Cuando el dolor oncológico repercute en la vida

Un aspecto más que subraya el experto es que las implicaciones que tiene el dolor oncológico en la vida global de la persona también dependen mucho de factores que no son solo físicos, psicológicos y espirituales, sino también sociales y laborales. Por tanto, como reitera, para las personas con dolor oncológico, en ocasiones es un reto que el dolor no repercuta en su vida y les impida vivirla con plenitud, perder el trabajo, ser padres, acompañar a su pareja a sus actividades…

La parte social el dolor

“Toda esta parte social adquiere una especial importancia en el manejo del dolor. Al ser de atención integral, se atiende desde Atención Primaria porque requiere no solo al médico, sino también a Enfermería, a Trabajo Social. Cuando las complicaciones requieren de un abordaje más complejo, se pasa a las unidades de cuidados paliativos o a las unidades de dolor”, detalla.

Retos

Uno de los retos es que no existen aparatos que cuantifiquen el grado de dolor, por lo que el manejo se basa en la percepción que tenga el propio paciente de su propio dolor. Existen herramientas como escalas visuales analógicas, con las que se pregunta al paciente cuánto le duele en una gradación de cero a diez. O se le pide que compare su dolor actual con otro muy intenso del pasado, como el sufrido al tener un hijo o al padecer un cólico nefrítico. También es clave intentar poner objetivos de intensidad que no sean buscar el cero, porque para lograrlo deben usarse fármacos muy potentes o dosis muy altas, que dejan al paciente adormilado, con efectos secundarios importantes.

Pactar los objetivos personalizados

Por este motivo, el doctor Boceta incide en pactar los objetivos personalizados de tratamiento y tener un equilibrio entre la intensidad y la funcionalidad, de modo que el paciente puede preferir una dosis baja y tener un dolor tolerable pero poder acompañar a sus hijos al colegio. “Es muy diferente la funcionalidad de una persona en sus últimos días de vida que otra que tiene por delante unas cuantas semanas de vida o una persona que tiene un dolor oncológico pero que espera curarse y tener una vida muy larga. Todos los objetivos de intensidad deben compararse con los objetivos de funcionalidad y preguntar al paciente con dolor qué puede hacer y qué le permiten hacer los efectos secundarios de los medicamentos. Solo el paciente puede decir dónde se ubica el equilibrio en cada momento, porque es dinámico.”

Controlar el dolor buscando la toxicidad cero

En su opinión, hay muchos retos abiertos, especialmente en el campo de los nuevos fármacos, “que están permitiendo cambiar el opioide (es la llamada rotación de opioides) controlando el dolor y sin toxicidad. Tenemos que averiguar por qué a un paciente le va bien un opioide y a otros les van bien otros.

Tratamiento multidisciplinar

Otro gran reto es el tratamiento multidisciplinario más allá del médico y de los fármacos, incorporando la fisioterapia, la psicología, la enfermería, el trabajo social y otras profesiones. Por último, debe aprovecharse la teleconsulta para los pacientes a los que cuesta desplazarse y aprender a explorarlos mediante videollamada y qué hacer y qué no hacer en estas teleconferencias. Y, por otro lado, incorporar a la radiología y la radioterapia, que tienen unas posibilidades increíbles para el control del dolor oncológico, así como la quimioterapia paliativa, que no sirve para curar pero sí para aliviar. Integrar todo esto es el gran reto que tenemos por delante”.

¿Cuál es el papel del oncólogo? 

La doctora Yolanda Escobar es oncólogo médico del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid y coordinadora de la Sección de Cuidados Continuos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Como apunta, “lo ideal sería que el paciente fuera tratado por un equipo multidisciplinario cuando comenzara a tener síntomas llamativos o mucha toxicidad. Pero no en todos los sitios puede ser así. Los oncólogos tenemos la obligación profesional de manejar el dolor desde que entra en nuestra consulta, pero la responsabilidad puede compartirse con las unidades del dolor y las de cuidados paliativos. Para manejar el dolor, los oncólogos nos formamos desde la residencia y luego mediante programas de formación continuada porque hay que conocer los nuevos fármacos y saber cómo funcionan. Es el ABC de la especialidad, siempre debe estar tanto en la base como en el ejercicio de un oncólogo”.