Ensayos clínicos en niños

¿Cuál es la situación de la investigación en España actualmente?

La investigación en cáncer infantil en nuestro país es muy limitada, muy escasa. La razón por este desinterés  radica fundamentalmente en la falta de incentivos. España no es un país atractivo para investigar,  ni para los investigadores extranjeros ni para los nacionales. Si hablamos de la investigación clínica y no básica, es aún menos atractiva por la sencilla razón de que los médicos clínicos deberían ser los encargados de desarrollarla y la carga asistencial, así como la falta de reconocimiento profesional, limita su desarrollo en nuestros hospitales.

La figura del médico investigador en España 

La figura del médico investigador tan habitual en otros países como en Estados Unidos o Alemania, es una excepción en  España. En nuestro país se establece una gruesa línea, a veces infranqueable, que divide a los investigadores de los clínicos,  la investigación básica y la investigación clínica. Conscientes de que este problema debe cambiar se han establecido diferentes estrategias para paliar esta deficiencia:

1. Los grupos clínicos han creado alianzas con investigadores básicos, incorporándose a las plantillas de los hospitales.
2. Desde hace unos años ha entrado en juego la industria farmacéutica, que tiene un peso muy importante aportando dinero, nuevos fármacos, gestión, monitorización y desarrollo, etc.

En mi opinión, la incorporación de investigadores básicos a las plantillas de los hospitales sigue siendo una excepción, y las colaboraciones ocurren en la distancia, impactando poco en la clínica. La participación de la industria farmacéutica, necesaria por un lado, no deja de ser parcial, sesgada y llena de un interés comercial, en muchos casos ajeno al científico.

3. En tercer lugar, la investigación académica, realizada por grupos de investigadores de manera independiente, que debería ser un modelo para generar recursos para la propia investigación, no lo es. Nuestro país no tiene cultura de desarrollo empresarial universitario, que fomente la creación de “spin off” innovadoras. Somos un país que fundamentalmente en términos médicos copiamos medicina, mientras que son “otros” los que innovan y aportan nuevos conocimientos, que comercializan y patentan, constituyendo un motor económico. Nuestro modelo médico, excelente en términos asistenciales, es precario en investigación clínica, destinando cada vez menos recursos económicos públicos a esta partida. Es un momento donde son los pacientes y sus representantes, en concreto  asociaciones, agrupaciones y fundaciones, quienes conscientes de las limitaciones, se constituyen para promover la investigación en circunstancias donde el sistema público no puede llegar.  Son necesarios nuevos modelos de financiación, de mecenazgo de la investigación, tal y como ocurre habitualmente fuera de nuestras fronteras.
4. Por último, tenemos las cooperaciones internacionales. Europa está creando grupos internacionales, multiinstitucionales, con similares intereses científicos. Por ejemplo una iniciativa que está logrando llevar adelante proyectos tan importantes como, por ejemplo, el desarrollo de terapias innovadoras en cáncer infantil del ITCC.

Depende de la situación, del objetivo del ensayo. A veces, un ensayo se realiza en personas que no tienen curación porque no existen alternativas terapéuticas; en otros casos, los pacientes entran en un ensayo que busca disminuir las toxicidades del tratamiento, como por ejemplo evitar la esterilidad que provoca la quimioterapia. Muchos ensayos permiten mejorar la curación y la calidad de vida.

Un ensayo clínico es una herramienta terapéutica basada en un intenso trabajo preclínico, sometida a una rigurosa metodología científica, controlada por comités de ética hospitalaria y por agentes extrahospitalarios como el ministerio de sanidad.

Es muy laborioso. Generalmente un ensayo clínico surge a partir de un problema clínico sin respuesta. En ese momento se traslada el problema al laboratorio y se desarrolla un intenso y largo trabajo preclínico. Posteriormente suele haber estudios o experiencias clínicas piloto que cuando demuestran el sentido biológico, avalan el desarrollo de un ensayo.

Si la inquietud viene del investigador, tiene diferentes opciones: recurrir a instituciones públicas (desde 2008 ya no hay),  privadas o también farmacéuticas para que lo financien. También la industria farmacéutica puede dirigirse al investigador proponiéndole una molécula que funciona en casos muy precisos; en estos casos, el laboratorio quiere trabajar con un hospital específico y con sus pacientes para demostrarlo. A partir de ahí, se escribe un protocolo de ensayo clínico que incluye unos antecedentes, hipótesis y objetivos. Y en función de la fase en la que estemos, el objetivo será el que se haya definido en el momento de promover el ensayo, saber si va a hacer daño al enfermo, si va a tener efectos secundarios, cuánto tiempo hay que tomarlo, etc. Esto en lo que respecta a la generación de un ensayo.

A continuación, se contacta con una empresa experta en gestionar ensayos clínicos (CRO) y se encarga de preparar, de acuerdo a normativa, todos los documentos a las instituciones que dan la autorización para el desarrollo del ensayo, comités de Ética y a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, y se genera un diálogo entre el investigador y estas instituciones  mediada por la CRO. Cuando te dan el ok, en ese mismo momento, se abre el ensayo. Pueden pasar años. Luego hay que encontrar la financiación.

Es un proceso muy largo; generalmente más de diez años.

Lo desconocemos, pero no suelen serlo. A la hora de probarlos en niños, se podría pensar que el comportamiento de los fármacos sería como en los adultos. Sin embago, los niños no son adultos pequeños.  Las reacciones de un niño son muy diferentes a las de un adulto; depende de múltiples factores como la superficie corporal, la relación músculo-grasa, el crecimiento, el sistema inmune, etc.

Sí, puede sufrir. El ensayo lleva consigo dependencia hospitalaria, analíticas, pinchazos, periodos de ayuno…, aunque los médicos hacemos lo posible por minimizar las molestias.

La hoja de información que deben firmar los padres es muy explícita. El ensayo clínico no garantiza en ningún momento el estado de salud o de enfermedad que tenga el paciente. Los padres lo deben entender; hay unos que lo asumen y otros que no, y prefieren no participar. En concreto en casos de cáncer, hablar en términos de curación es muy difícil.

El pediatra es el que manda a un niño enfermo a un centro oncológico. En España hay muchos centros con oncología infantil. A los niños que no van bien y que están en un hospital donde se practican ensayos clínicos, les ofrecen la posibilidad de entrar en un ensayo; generalmente los ensayos están centralizados en grandes hospitales.

Los médicos no tenemos que convencer, solo informar y exponer en qué consiste el estudio experimental. Podemos asesorar, aconsejar o explicar cuando un padre viene a nosotros. Se explica a los padres que existen los ensayos, pero en ningún momento podemos ofrecer una garantía de vida o la seguridad de que le va a ir bien o mal. Como científico, te puedo decir que la manera de llegar a conclusiones es el ensayo clínico; es un camino, aunque no el único camino, y tampoco está exento de problemas.

Se ayuda a pacientes que participan en una experimentación. Experimentar significa controlar; la experimentación clínica humana necesita control riguroso, para eso existen comités éticos que te dan su visto bueno o no. En el caso de los niños, es aún más riguroso.

Muy buena pregunta. Un ensayo permite responder a unas preguntas que no suelen ser las que se hacen las familias. Responde a las preguntas que propone el ensayo clínico. Las preguntas son muy sencillas: ¿este fármaco hace daño a un paciente?; ¿dónde?; ¿cómo?; ¿interfiere con otros medicamentos?; ¿cómo han respondido los pacientes?; ¿las dosis son correctas?; ¿los pacientes han respondido o no?; ¿por qué? Nosotros queremos ayudar, curar… pero por desgracia hay veces en que los pacientes empeoran después de un ensayo.

Estas situaciones se viven muy mal. Para mí, como profesional, es una situación que vivo a diario y a la que nunca te acostumbras; provoca una onda de tristeza y pena, de frustración como médico, pero también entiendo que la enfermedad y la muerte son procesos que forman parte de la vida. Y la mejor forma de ayudar a estas familias es hacer investigación. Es verdad que la muerte de un niño es antinatural, pero también es muy difícil de modificar. Se trata de transmitir a las familias serenidad, tranquilidad, quitando la responsabilidad;  explicándoles que han hecho todo lo que podían hacer, y nosotros como médicos también.

En leucemias agudas y mieloma múltiple con la Fundación Cris contra el Cáncer y el Ministerio de Sanidad.