Manejo del dolor de la mama operada

Por Javier Granda Revilla

Los síndromes posmastectomía y poscirugía mamaria son tipos de dolor crónico con una prevalencia que varía entre el 10 y el 50%. La definición y los criterios diagnósticos han variado desde su primera descripción en los años setenta, y el término original de síndrome post-mastectomía se ha ampliado a síndrome de dolor tras la cirugía mamaria. “La clave de este síndrome es el dolor neuropático, por la gran presencia de nervios en la zona que son alterados por la cirugía de resección del tumor. Especialmente en las mastectomías, cuando debe extirparse la mama completa”, explica la doctora Elena Arregui, oncóloga radioterápica del Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Dolor y funcionalidad 

“Este síndrome es dinámico y fluctúa en el tiempo, apareciendo en algunas pacientes meses o años después de la cirugía inicial. En ocasiones, no solo implica dolor, sino que afecta a la funcionalidad del brazo. E incluso impacta en la propia salud mental de la paciente”, añade la doctora Sara López Tarruella, vocal de junta directiva de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y oncóloga médica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. “Hay diferentes aspectos a considerar en el tratamiento de esta secuela, que tan considerable impacto tiene en la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama: incluyen las intervenciones farmacológicas, la anestesia regional, la fisioterapia o incluso, en algunos casos, la consideración de determinadas técnicas quirúrgicas. En todo caso, su abordaje requiere un equipo multidisciplinario coordinado que pueda individualizar la terapia en cada caso”, recomienda López-Tarruella.

Dentro de las opciones farmacológicas, se han empleado los antidepresivos y antiepilépticos, analgésicos y antiinflamatorios, y algunos estudios han evaluado el papel de la capsaicina tópica. La administración de anestesia regional también se ha empleado con resultados prometedores en pacientes con este síndrome de dolor crónico. Otros abordajes útiles son los bloqueos neurales locales o regionales guiados por ecografía del nervio intercostobraquial o del ganglio estrellado con anestesia o radiofrecuencia y la inyección percutánea de toxina botulínica. “Debe ser un tratamiento individualizado”, recalca la doctora Arregui, que también es vocal de la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor (SEMDOR).

Recurrir a la fisioterapia 

El dolor crónico de la extremidad superior, axila y pared torácica da lugar a un déficit funcional del hombro que produce rigidez, disminución de la movilidad y dolor. La fisioterapia tiene un papel clave en el tratamiento de estos síntomas, con una eficacia variable y con duraciones de la terapia en ocasiones prolongadas. Para las pacientes con síntomas refractarios, pueden plantearse tratamientos quirúrgicos sobre los nervios dañados o sobre cicatrices con alto grado de retracción y atrapamiento nervioso.

“En la medida que la causa del síndrome del dolor tras la cirugía mamaria es multifactorial, el algoritmo de tratamiento es multidisciplinar y complejo. En el equipo debe haber cirujanos plásticos, ginecólogos o cirujanos, especialistas en dolor, anestesistas, rehabilitadores y fisioterapeutas, psicólogos, así como oncólogos radioterápicos y médicos. Los oncólogos médicos somos los que habitualmente identificamos muchas de las necesidades de nuestras pacientes a lo largo del tratamiento y seguimiento de la enfermedad, comenzando por la exclusión de otras causas de dolor neuropático, como pueden ser la infección, los dolores osteomusculares o las recaídas locorregionales”, detalla la doctora López-Tarruella.

¿Cómo ha cambiado en los últimos años? 

El manejo ha cambiado, especialmente desde que ha empezado a ponerse de manifiesto la relevancia de este problema y su contribución al deterioro de la calidad de vida de las pacientes. López-Tarruella destaca también las medidas de prevención en la toma de decisiones sobre tratamientos completos pero conservadores frente a los más radicales, la implementación de las medidas de cuidado durante la cirugía y el control del dolor en el posoperatorio inmediato y el reconocimiento de esta entidad y su manejo adecuado en un contexto multidisciplinar. “Todas estas estrategias pueden ayudar a tener más éxito en el control de este síndrome para las pacientes que se recuperan de un cáncer de mama. La educación de los sanitarios implicados tiene un papel destacado, así como la de las pacientes en el reconocimiento de los síntomas”.

Arregui agrega que los cambios en los tratamientos quirúrgicos han permitido cirugías con menos margen que causan menos dolor. Las nuevas técnicas de radioterapia han logrado también que ya no se produzcan los linfedemas que se producían antes, una inflamación que se produce cuando se daña el sistema linfático. “Se radia ahora mucho menos tejido sano, por lo que tanto las fibrosis como el dolor y las secuelas son menores”, destaca.

¿Es posible la toma de decisiones compartida con la paciente en este campo? 

El manejo del dolor implica la autoevaluación, la gradación de la intensidad y cómo interfiere en la funcionalidad cotidiana de las pacientes. Está condicionado, además, por una importante subjetividad. En este sentido, como apunta la oncóloga, la identificación de factores de riesgo y biomarcadores es fundamental para diagnosticar precozmente los síntomas y facilitar la intervención. “En el proceso de toma de decisiones sobre las diferentes alternativas terapéuticas, es preciso hacer un balance individual de los riesgos y beneficios de cara a plantear la intervención conjuntamente entre la paciente y los profesionales sanitarios, en ocasiones en un contexto de incertidumbre en cuanto a la eficacia. La consideración de los valores y preferencias de las pacientes en este proceso es esencial para sopesar los efectos adversos de algunas de las posibles intervenciones, sobre todo en los casos refractarios.

Educación sanitaria y divulgación

La educación sanitaria sobre las molestias físicas de este síndrome y la divulgación de información médica sobre las alternativas terapéuticas de manera rigurosa son esenciales para optimizar el proceso de toma de decisiones compartida con la paciente. Su implicación activa es clave y se precisa una comunicación fluida entre la paciente y los diferentes miembros del equipo multidisciplinario implicados en su tratamiento”.

“Mi consejo a las pacientes es que hagan los ejercicios que se les pautan tras la cirugía y que sean constantes para evitar así el linfedema. Hoy en día, los tratamientos tienen muchas menos secuelas, pero que consulten a su médico si tienen dolor. Y asumir que, si el dolor es crónico, la medicación deberá ser crónica y proporciona una buena calidad de vida”, concluye la doctora Arregui.