El salón donde nos recibe el psiquiatra y psicoterapeuta José Manuel García Arroyo está repleto de libros y adornado de decenas de objetos antropológicos, muchos de ellos, diminutos y con varios siglos de historia. La mente y la antropología son dos de sus pasiones, quizás, porque ambas hablan de la condición humana. Lacaniano convencido, por su consulta han pasado (y se han curado) artistas, políticos o amas de casa. Profesor en el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, facultativo especialista en esta área del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, y actualmente en excedencia para dedicarse a las labores de investigación y docencia, el doctor Arroyo ha publicado decenas de artículos y varios libros, entre los que se encuentra Cáncer de Máma I: Reacciones ante el diagnóstico (Ediciones DisCapaz). En las próximas semanas se presentan sus libros Cáncer de Mama II: Metodología de la Subjetividad y Psicología de las Emociones. Investiga los aspectos subjetivos de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama desde los años 90.
Entre las investigaciones que ha publicado recientemente, y que están a disposición de cualquier persona de manera gratuita en el portal de divulgación científica online Researchgate, está la que analiza el proceso de “subjetivación del diagnóstico” en mujeres pacientes de cáncer de mama. En esta investigación demuestra, junto a la psicóloga clínica María Luisa Domínguez López, que “el diagnóstico es un proceso progresivo y dificultoso”, y no simplemente un enunciado que se dé ‘aquí y ahora’ del médico a la persona enferma. ¿A qué se refieren con estos dos adjetivos?
El diagnóstico es progresivo porque culturalmente aún no se acepta esta patología. Existe un rechazo a la palabra ‘cáncer’, aunque en la actualidad, un altísimo porcentaje de mujeres con cáncer de mama se curan. Y es dificultoso porque el diagnóstico pone en marcha todo el sistema emocional y afectivo de la paciente. Ella, para no sentirse mal, desplegará mecanismos de no aceptación sobre lo que le está diciendo el médico.
¿Se movilizan lo que usted define como “fantasmas” de la enfermedad?
Sí, en el sentido de fantasías que la paciente construye sobre la enfermedad: “me voy a morir”, “no voy a ver crecer a mis hijos”, “voy a deteriorarme”, etc. Un despliegue del imaginario de la persona que no es real porque todavía no sabe en qué consiste la enfermedad, sus procesos y los recursos que hay para vencerla.
¿Por qué etapas pasa el diagnóstico desde que es anunciado por el médico hasta que es asimilado por la paciente?
Hemos separado tres tipos de diagnóstico: el diagnóstico médico, el diagnóstico comunicado y el diagnóstico asimilado, que puede entenderse como modos progresivos de subjetivación. Mientras que los dos primeros son intersubjetivos, se establece entre médico y paciente, el tercero es intrasubjetivo, es un proceso personal de la paciente. Y se dan dos tipos de actuaciones bien definidas: una que pertenece al médico, y es la traducción, y la otra que pertenece a la pesona enferma y la definimos como captación. Si el médico actúa bien en la comunicación, los miedos van a ir calmándose, porque va a ir poniendo poco a poco en la realidad a la paciente
¿Y en qué consiste cada diagnóstico?
Yo siempre he dicho que, igual que hay inglés o francés, hay ‘medicalés’ [Se ríe]. En el diagnóstico médico se utilizan palabras propias del argot médico, que sirven para la comunicación entre los profesionales de la medicina, pero que cortan y no corta la comunicación en el caso de utilizarse del médico a la paciente. Cuando el médico le dice a la paciente: “usted tiene un carcinoma in situ”, por ejemplo, esta se queda igual, como si se le hablara en chino o en ruso. Se cortan la comunicación y la interacción porque no hay entendimiento. Por eso, el diagnostico médico tiene que transformarse en diagnóstico comunicado.
¿Cómo se consigue?
Con un proceso que en la investigación hemos llamado traducción, similar al de los idiomas. En el diagnóstico comunicado, el médico tiene que hacer una operación mental para no utilizar esas palabras que forman parte de su argot profesional y utilizar las palabras más próximas a la paciente. Palabras del lenguaje común, donde la consultante, de alguna manera, va a entender lo que se le está diciendo.
¿Se produce entonces una respuesta de la paciente en el diagnóstico comunicado?
Exacto, porque hay entendimiento y, entonces, no se corta la comunicación. Este tipo de diagnóstico provoca que la enferma haga preguntas sobre la procedencia de la enfermedad, las alternativas, etc. En definitiva, tras el diagnóstico comunicado la paciente se entiende con el médico y este responde. Se ha creado ahí un encuentro entre emisor y receptor. Es el paso previo al diagnóstico asimilado, si el diagnóstico comunicado lo hemos hecho bien estamos en el primer escalón para enfrentar el problema, que necesita ser comprendido. Un problema no puede resolverse si antes no se entiende. Sin embargo, hay médicos que pueden seguir prefiriendo el diagnóstico médico al diagnóstico comunicado. Sobre todo, los médicos que tienen el modelo paternalista que coloca al médico en la posición del saber y al enfermo en el de objeto protegido. Sin embargo, esto es un modelo clásico de la medicina desbancado por el modelo actual, donde predomina el modelo ‘contractual’ entre el médico y el paciente. Hay que facilitar la decisión en la paciente pero no podemos decidir por ella. El médico se ha visto forzado en cierta manera a un cambio de planteamiento por movimientos sociales que intentan potenciar el lugar del paciente.
También por todo el auge en la sociedad civil de las asociaciones de pacientes.
Efectivamente.
Sin embargo, usted dice que habiendo por parte del médico una buena traducción, todo diagnóstico comunicado no es automáticamente un diagnóstico asimilado por la paciente.
El diagnóstico no es solo un enunciado, sino que implica para la paciente asumir una realidad, la de la enfermedad, que no es de su agrado y puede cambiar su vida. Contra esa nueva realidad, la paciente va a poner en marcha mecanismos defensivos, como restar importancia, evadirse, buscar explicaciones razonables, dar importancia a sucesos que no tienen que ver con su enfermedad, buscar refugio en la fantasía, culpar a otros, negar la evidencia, hacerse infantil o tener la ilusión de control con el pensamiento repetitivo. Estos medios de contención de las tensiones emocionales derivadas del conocimiento del diagnóstico impiden la subjetivación o asimilación del mismo.
Entonces, cuando disminuyen estos mecanismos defensivos o de contención, ¿afloran las manifestaciones emocionales?
Sí, al final estos mecanismos tienen que ir cayendo progresivamente porque la realidad se va imponiendo. En los momentos que caen los mecanismos de protección de la paciente se abre la puerta al diagnóstico, entonces, lo que aparecen son las emociones.
¿Cómo cuáles?
Inicialmente, cuando la mujer descubre la tumoración, la emoción que aparece es el susto. Es lo más inmediato. Y luego, sobre todo, aparece el miedo: al deterioro físico, a perder al atractivo, a perder el estatus, a tener que dejar el trabajo, a morirse, a no ser la misma persona, etc. Las emociones son respuestas muy intensas que tiene la persona, y tal es así, que produce un arrasamiento. Produce dos fenómenos habituales, disuelve la racionalidad de la persona, que se queda presa de la intensidad emocional, del afecto de la emoción, y provoca reacciones físicas, reacciones vegetativas, malestar general, sudoración, oleadas de frío y calor, taquicardia, respuesta de respiración acelerada… En conjunto, respuestas neuro-fisiológicas. Los mecanismos de protección o contención de los que hablábamos anteriormente evitan esta desestabilización emocional. Si el médico actúa bien en la comunicación, los miedos van a ir calmándose, porque va a ir poniendo poco a poco en la realidad a la paciente.
¿Cómo se llega a este contacto con la realidad?
Con la contención, las emociones tienen mucho de imaginario, de pensar en lo peor, y la paciente cree que se va a morir, cree que se va a deteriorar, cuando, afortunadamente, el índice de éxito en curación de cáncer de mama es altísimo. Pero, sobre todo, el médico puede ayudarla con la escucha atenta y desprejuiciada. Cuando escuchamos al paciente, sabemos con más exactitud qué le está pasando. Freud era el maestro del ‘saber escuchar’. Cuando sabemos escuchar al paciente, oímos al paciente, y no el ruido o el eco de nuestros propios pensamientos como médicos. Con la escucha atenta, deja de funcionar eso que decía el filósofo Montaigne que “la palabra es mitad de quien la dice, mitad de quien la escucha”. El médico debe facilitar que la persona enferma tome las decisiones, pero para ello, él debe quedarse en un segundo plano, es decir, crear un vacío posibilitador para que la paciente pueda expresar lo que quiera y como quiera, estimulándola a que tome sus decisiones pero sin apenas intervenir dándole información veraz del proceso terapéutico pero no induciéndola a ello.
¿Cuándo, entonces, podríamos establecer que se produce la asimilación total del diagnóstico por parte de la paciente?
El proceso de subjetivación es lento y complejo, como hemos dicho. Si el proceso de asimilación de la paciente se lleva a cabo bien, primero van a caer los mecanismos de protección, aunque no totalmente, porque siempre va a haber alguno. Van a ir cayendo las defensas, y también van a ir apaciguándose las emociones. Cuando ya no hay tanto miedo y se está en una posición más realista, se supone entonces que el diagnóstico se ha asimilado.
¿Cuánto tiempo puede darse para la asimilación?
No existen fórmulas de calendario para definir el tiempo que a la paciente le llevará asumirlo y poder así afrontar su enfermedad. No podemos decir que vaya a producirse en un mes o en tres meses, porque el tiempo psicológico es subjetivo, único e intransferible. La persona no es un número. Lo que sí podemos hacer los médicos es facilitar o acelerar ese proceso de asimilación. Igual que los partos se aceleran hoy en día con las ventosas o episiotomías, también podemos facilitar o acortar el tiempo de asimilación del diagnostico a través del proceso que llamamos psicoterapia.
¿Cuáles son los beneficios de un diagnóstico bien asimilado para la paciente?
Le permite aceptar la enfermedad con más normalidad, como un proceso que le ha tocado, y del que nadie tiene la culpa. Porque muchas pacientes echan la culpa a otro o a sí mismas. Siempre hay que poner la culpa en algún lado, y no hay culpa por parte de nadie, si no que conviene asimilarlo como un proceso orgánico que le ha tocado en la vida. La asimilación implica que la reacción sea mucho más atemperada y, por supuesto, es un momento de conocimiento. También es un momento de acción porque implica la libertad de la paciente para tomar medidas y cambios en su vida.
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