Mamografías: ¿pecamos por exceso?

El debate parece interminable y contiene muchas aristas. Mamografías generalizadas, ¿sí o no? A lo largo de la última década han llegado hasta las revistas científicas de prestigio investigaciones que han cuestionado el uso de este método de ‘screening’ generalizado. Los motivos: el sobrediagnóstico de tumores de mama.

Enfocar correctamente el cribado del cáncer de mama 

En declaraciones a La Vida en Rosa, Barry Kramer, director de la división de prevención del cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud, NIH, de EE UU, explica: “en general, el sobrediagnóstico del cáncer es la consecuencia, a menudo a través de los esfuerzos de detección precoz del cáncer de mama, de descubrir tumores indolentes, de crecimiento lento o que no se van a desarrollar y que no habrían causado ningún problema médico. Este es el motivo por el cual estas pacientes se someten a sobretratamientos”.

De la misma opinión se muestra el doctor José Ignacio Sánchez Pérez, coordinador de la Unidad de Mama del Hospital Universitario La Paz de Madrid. “Se trata de una realidad innegable estos sobretratamientos, y tal vez sea un buen momento para la reflexión sobre cómo enfocar adecuadamente el cribado del cáncer de mama. Una de las opciones es que sea más selectivo. Esta decisión, tanto política como social, es complicada. La razón: si reducimos estos chequeos perdemos los beneficios que se obtienen con la mamografía a nivel individual en las mujeres”.

En este sentido, el doctor Sánchez Pérez manifiesta que “tal vez, la balanza está en considerar que, efectivamente, hay entre un 10-15 % de casos en los que hacemos diagnóstico de tumores en la población que no se van a desarrollar o que va a ser el propio sistema inmune lo que va a acabar con ellos. Pero, por otro lado, gracias a las pruebas, aumentamos la detección precoz en un 15-20 % de los casos”.

Disminución evidente de la mortalidad 

Trabajo como el que se publicó en 2004 en Radiologic Clinics of North America, con más de 500.000 mujeres de EE UU, Canadá, Reino Unido y Suecia durante los años 60 y 70, tuvo un impacto claro en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama en las décadas siguientes. Los tratamientos por aquel entonces eran mucho más agresivos. La mastectomía, la extirpación total de la mama, era el tratamiento de elección y no existía el concepto de medicina personalizada, y durante esa época el sobrediagnóstico fue un efecto adverso claro.

Las evidencias

Posteriormente, uno de los puntos de inflexión en este debate se produjo con la llegada de un estudio de revisión publicado en 2013 por Cochrane Database of Systematic Reviews. El trabajo analizó siete investigaciones que incluyeron a 600.000 mujeres de entre 39 y 74 años. Según sus datos, “el objetivo de la detección precoz del cáncer es descubrir los pequeños focos cancerosos en la mama, microtumores que no se pueden ver a simple vista, ni palpándose. Pero no todas estas células cancerosas son peligrosas. La mayoría desaparecen espontáneamente. Este sobrediagnóstico desencadena todo un protocolo de tratamiento inútil en mujeres que gozan de buena salud. Como la tumorectomía (extirpación quirúrgica) o incluso mastectomía, radioterapia, quimioterapia… Con todo lo que implica en términos de dolor, riesgos, efectos secundarios y traumas psicológicos, en muchos casos, en vano”, concluye.

Reevaluación del cribado

Tras estas conclusiones, llegaron, además, las de otro trabajo publicado en el British Medical Journal. En este, se determinó que las mamografías anuales no se traducen en una reducción de la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres de entre 40 y 59 años. Su tasa de muerte es similar a la que se obtiene mediante la exploración física o la atención médica habitual. El estudio, que analizó la incidencia del cáncer y la mortalidad de más de 89.000 mujeres durante 25 años en Canadá, sugiere que el valor de la mamografía en el cribado del cáncer de mama debe ser reevaluado. Es más, aquí se constató también que por cada 424 diagnósticos hubo uno erróneo.

 

La doctora Nieves Asunce, del Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra, publicaba recientemente en Medicina Clínica un editorial sobre la polémica. “Hay que tener en cuenta que la disminución de la mortalidad producida por los programas de cribado va asociada, de manera inseparable, a determinados efectos adversos. Uno de ellos, y seguro que el de mayor trascendencia, es el diagnóstico y posterior tratamiento de tumores que de no haberse realizado la mamografía nunca hubieran alcanzado el tamaño suficiente como para ser diagnosticados clínicamente. La mujer nunca hubiera sido conocedora de que era portadora de un tumor maligno de lento crecimiento”.

Añade también que, “desafortunadamente, no es posible distinguir los tumores que son sobrediagnosticados de los que no lo son, por lo que todos deben ser tratados como si fueran a progresar, con los consiguientes efectos negativos tanto desde el punto de vista físico (toxicidad de los tratamientos) como psicológico”.

Complicado debate 

El doctor Kramer reconoce que el debate sobre el uso generalizado de la mamografía “muestra pocos signos de extinción. En parte, porque no tenemos un conocimiento preciso sobre la eficacia relativa del cribado del cáncer de mama en comparación con la terapia. A lo largo de los años transcurridos, desde que se realizaron los ensayos de cribado hace ya décadas, la terapia ha mejorado considerablemente. A medida que el tratamiento sistémico ha evolucionado, la eficacia relativa de las pruebas de detección disminuye. Por lo tanto, vale la pena centrarse en la difusión de la terapia eficaz y la prevención, no solo en la detección”.

Los especialistas también creen que los avances tecnológicos, como la llegada de la mamografía digital, con la posibilidad de almacenaje de los historiales mamográficos en PACS, permiten los estudios comparativos. Y probablemente en el futuro, la incorporación de la tomosíntesis (mamografía en 3D) reducirá la realización de biopsias innecesarias.

 Hacia el futuro

Uno de los puntos clave para reducir el sobrediagnóstico y, por tanto, el sobretratamiento, pasa, sin duda, por el gran reto de transformar los programas de cribado poblacionales en individuales, en función del riesgo de cada mujer. Los motivos son que el cribado mamario actual, apoyado en las nuevas y más eficaces terapias disponibles, no persigue tanto disminuir la mortalidad de las pacientes (porque su supervivencia está en buena parte de los casos asegurada) como reducir la morbilidad asociada a la propia enfermedad y los tratamientos empleados para combatirla.

Participar en los estudios 

El doctor Kramer anima a las mujeres “a participar en estudios diseñados para distinguir los tumores en etapa temprana que pueden ser vigilados en lugar de tratados. En EE UU ya hay estudios de este tipo, como los de la Universidad de California, en San Francisco, que se están llevando a cabo con el objetivo de cuantificar su magnitud”. El especialista apuesta por concebir métodos más precisos de predecir el comportamiento de los cánceres detectados, con exámenes de detección a un nivel molecular, como fórmula para contrarrestar el exceso de diagnósticos”. En su opinión, “esto nos ayudará a distinguir los cánceres detectados y saber las pruebas que son importantes antes de darles tratamiento de los que, al menos, deberán observarse antes de que pensemos en tratarlos con terapias que con frecuencia son tóxicas.

El experto añade que “se trata de un intento de superar la ya anticuada metodología de hace un siglo consistente simplemente en tomar una biopsia de tejido, ponerle una tintura y mirarla al microscopio”.